３．同意書(Consent)

非営利活動法人国際がん患者回復支援機構　同意書

--- 記 ---

【当機構からの支援や情報提供を受ける場合のご利用条件および個人情報の取り扱い規定について】

本規定では、非営利活動法人国際がん患者回復支援機構（ＩＣＲＯ）の社員および公認サポーター等の関係者を含め「当機構」といい、当機構の支援を受ける者を「被支援者」と言います。当機構が被支援者に対する支援活動等を通じて得られた全ての情報において当機構は下記の通り利用基準の徹底を宣言すると共に全て被支援者の承諾を得たものとします。

〇個人情報の利用基準等
１．当機構が知り得た被支援者の個人情報は可能な限り個人が特定されないように配慮して利用します。
２．被支援者または被支援者のご家族などから提供された検査結果など個人情報を含む全情報利用権を取得できた範囲で利用します。
３．被支援者が病気等を克服して行く過程や結果などを他の利用者が求める情報をＳＮＳ等で公開または参照して利用できる事とします。
４．当機構が被支援者から知り得たその他の情報は他のがん患者様等への有益情報となる可能性がある限りにおいて会報やその他の資料として利用します。
５．被支援者がＳＮＳ等を通じ自身の個人情報を広く開示している場合、同様の範囲において当機構も同様の個人情報を許可なく開示できる事とします。
６．医療系の研究機関や病院など医療機関等からの要請や製薬会社等による治験協力等で個人情報の提供が必要となる場合は必要な範囲で個人情報を提供します。
７．当機構が医療系論文を作成する場合や科学の発展等を目的として情報誌に記載する場合等は信憑性を高める必要がある場合において全ての個人情報を利用します。
８．災害や事故などやむを得ない場合は情報の拡散被害を最小限の範囲でとどめるよう努力し被支援者の個人情報の流出防止に努めます。

当機構における個人情報の上記以外の利用目的の範囲は下記となります。これらの目的以外の使用はすべて被支援者の個別の同意に基づいて行います。またこれら情報の保護に関しては厳重な管理体制をとっています。

〇個人情報の利用目的
・情報提供や支援等（以下支援等という）を適切に提供・遂行するため
・支援等に関する事務遂行のため
・支援等に関する品質管理のため
・支援等に関する外部監査機関への情報提供のため
・法律等に基づく情報提供義務遂行のため
・支援等の遂行上必要な場合で、他のＮＰＯや医療機関医師等の意見・助言を求めるため
・外部委託による支援等実施のため
・支援等に関する感染予防対策等のため
・医療関連団体および当機構関連団体からの要請や当機構からの他の医療関連団体等への情報提供が必要となった場合
・他の医療系ＮＰＯ法人、関連団体、医療機関、訪問看護ステーション、介護（サービス）事業所等との連携のため
・情報提供および支援等先のご家族等への説明のため
・医療関連の論文や情報誌等への掲載等の為に必要な情報を各関連企業等へ提出する為
・当機構の活動報告やがん回復事例等報告などを会報やソーシャルメディア等へ掲載するため
・法的に必要な手続きの遂行上必要な場合
・保険適用等に関する保険会社等への相談・届出のため

〇上記以外の利用目的
・当機構内部での利用のため
・医療系施設等での情報利用のため
・がんや難病登録への情報の登録・追跡を目的とした要請がある場合等の情報提供および利用のため
・アンケート調査やサービスに関する情報収集時に活用のため
・会員・社員・サポーター等における実習、研修などでの利用のため
・存在する情報を集計して行う研究のため

〇当機構外への情報提供
・がん患者回復支援センターなどの当機構が被支援者への支援に必要な協力会社への情報提供
・病院/保健所/その他/医療系情報サービス等への情報提供

〇他の事業者などへの情報提供を伴う利用
・他のがん患者様等への回復情報を提供するためなど当機構の定款に記載された目的等を遂行する為に当機構ホームページなどへの掲載や講演・著述等するため
・専門認定などの資格申請での提出のため
・当機構の法人の活動として位置づけられた研究を他の医療系機関等と共同して行うため

---------------------------------------------------------------------------------------

＜お申込みに関して＞

〇本フォーム記載内容は当機構担当者およびSNS担当がいる場合の担当サポーターと情報を共有します。
〇お申込みされた方にサポーターがついている場合ご質問等への回答は各サポーターからのご連絡となる場合があります。
〇当機構の支援を受けられた後に当機構の支援にご満足頂けなかったとして寄付金免除申請等を行った方が身近にいる場合は支援をお断りします。
〇寄付金のお支払い予定として記載頂く寄付金額は無理のない範囲でご記載頂きますようお願いします。
〇支援のお申込みを頂いてもご要望にお応えできない場合がございます。
〇支援可否の審査結果が確定した場合は支援条件を提示させて頂きます。
〇支援審査の結果落選等支援が受けられない場合の理由等については一切開示しません。

--- サポーター ---
〇当機構の公認サポーターは自身への口座等へ直接寄付金等の振込をお願いする事はありません。
〇万一当機構や当機構のサポーター等を名乗る不正請求者の指示に応じてしまった場合は当機構はその被害保障等は一切致しません。
〇当機構のサポーターから当機構を通さずに直接寄付金等を請求されるなど不審な行動をされた場合は絶対に応じてはいけません。
〇万一、不正請求と思われる場合は詳細を当機構までご一報下さい。
〇公認サポーター自身が善意で調達し当機構に事前申請された支援物資を被支援者様にお届けする場合に着払い送料程度のご負担は関与しません。
〇被支援者様が任意で公認サポーターにお礼をされた等の場合は当機構では関与致しません。
〇被支援者様がご自身の意思において当機構関連会社から自主的に物品を購入する場合も当機構は関与しません。
〇本規約は予告なく変更される事があります。
〇当機構と被支援者等との間で争いが発生した場合の第一審の裁判所は東京地方裁判所立川支部とする事に双方合意した事とします。

---------------
日付

同意者

メール

携帯

Δ