１．受付票(Reception) 受付票 受付区分※ 一般相談支援相談その他 ----- ご相談者様について ------- お名前※ フリガナ※ 生年月日※ 郵便番号※ 都道府県※ 選択北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県 住所１※ 住所２（建物名/部屋番号） 電話 携帯※ メール※ --- 通 院 --- 通院中の病院・施設はありますか？※ はいいいえ 通院中の病院・施設名（はいの場合） 通院中の病院・施設、電話（はいの場合） --- 入院 --- 入院中の病院・施設はありますか？※ はいいいえ 入院中の病院・施設名（はいの場合） 入院中の病院・施設、電話（はいの場合） --- 検査資料等 --- 血液検査結果データは提出されますか？※ はいいいえ 血液検査結果画像（はいの場合） CT/エコー等画像データは提出されますか？ はいいいえ CT/エコー画像（はいの場合） 他の検査資料を提出されますか？※ はいいいえ 他の検査資料画像（はいの場合） ----- ご病気 ------- 病名（複数チェック可）※ がん糖尿病コロナエイズその他 過去の病歴と現在の状態・状況等をできるだけ詳しく書いて下さい 回復について具体的な目標があればご提示下さい ＜ご寄付のお願い＞ --------------------------------------------------- ※当機構は全て皆さまからのご寄付により運営されています。 ※支援を希望される方はできる限りご寄付へのご協力をお願いします。 ※ペイシェントクラブメンバー未加入で、 寄付金が所定金額に満たない方への支援期間は最長で30日です。 ----------------------------------------------------- ご支援させて頂く場合、ご寄付はお願いできますか？※ はいいいえ 寄付金１ 支援実施前（はいの場合） 円 寄付金２ 支援期間 30日型： 7日後、90日型：20日後（はいの場合） 円 寄付金３ 支援期間 30日型：14日後、90日型：40日後（はいの場合） 円 寄付金４ 支援期間 30日型：21日後、90日型：60日後（はいの場合） 円 寄付金５ 支援期間 28日型：28日後、90日型：90日後（はいの場合） 円 上記で記載された回復目標を支援終了後の寄付実施条件に設定しますか？※ はいいいえ ----- ご要望等 ------- ご連絡・ご要望等があれば書いて下さい ----------------------------------------------------- Δ 特定非営利活動法人 国際がん患者回復支援機構 ( ICRO )
